ফরম-১৩
[বিধি ২৬(৭) দ্রষ্টব্য]
[এক এলাকা হইতে অন্য এলাকার ভোটার
এলাকায় ভোটার স্থানান্তরের আবেদন]
প্রাপকঃ
উপজেলা /থানা নির্বাচন অফিসার
উপজেলা /থানা
ঈশ্বরগঞ্জ
জেলা
ময়মনসিংহ
১। আবেদনকারীর নামঃ
মোসাঃ খালেদা বেগম
২। জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর (NID)
৪৬৪৬৪৮৫৭৪০
(জাতীয় পরিচয়পত্রের ছায়ালিপি সংযুক্ত করিতে হইবে)
৩। জন্ম তারিখঃ
০১-০২-১৯৬৫
৪। বর্তমান তালিকাভুক্তি সংক্রান্ত তথ্যাদি -
ভোটার নম্বরঃ
ভোটার এলাকার নামঃ
কুমুরিয়ার চর
ভোটার এলাকার নম্বরঃ
২২৯৭
উপজেলা/থানাঃ
ঈশ্বরগঞ্জ
জেলাঃ
ময়মনসিংহ
গ্রাম/রাস্তার নাম ও নম্বরঃ
কুমুরিয়ার চর
বাসা হোল্ডিং নম্বরঃ
৫। যে এলাকায় স্থানান্তর হতে ইচ্ছুক -
জেলাঃ
ময়মনসিংহ
উপজেলা/থানাঃ
ঈশ্বরগঞ্জ
সিটি করপোরেশন /পৌরসভা /ইউনিয়ন/ক্যান্টঃ বোর্ডঃ
মাইজবাগ
ওয়ার্ড নম্বরঃ
০৪
ভোটার এলাকার নামঃ
কবির ভুলসোমা
ভোটার এলাকার নম্বরঃ
২২৯৬
গ্রাম/রাস্তার নাম ও নম্বরঃ
কবির ভুলসোমা
বাসা ও হোল্ডিং নম্বরঃ
টেলিফোন /মোবাইল নম্বরঃ
০১৭৪৪১২৪৪২০
ডাকঘরঃ
কুল্লাপাড়া
পোষ্ট কোডঃ
৬। ৫ নম্বর ক্রমিকে বর্ণিত ঠিকানায় যে সময় হইতে অবস্থান করিতেছেনঃ
১৯৮৩
৭। স্থানান্তরের কারণঃ
পূর্বে ভুল ঠিকানা ও ভোটার এরিয়া লিপিবদ্ধ করা হয়েছিলো।
৮। ৫ নম্বর ক্রমিকে বর্ণিত ঠিকানায় অবস্থানের সমর্থনে নিম্নের দলিলাদি সংযুক্ত করিতে হইবে -
(ক) প্রথম শ্রেণীর কর্মকর্তা/ ক্যান্টমেন্ট বোর্ডের এক্সিকিউটিভ অফিসার/ সিটি কর্পোরেশন/
পৌরসভা মেয়র/ ওয়ার্ড কাউন্সিলর/ ইউনিয়ন পরিষদ চেয়ারম্যান কর্তৃক প্রদত্ত প্রত্যয়ন পত্র।
(খ) ইউটিলিটি বিলের অনুলিপি (যদি থাকে)।
(গ) বাড়ী বাড়া রশিদ/ চৌকিদার কর রশিদ/
পৌরকর রশিদ/ অন্যান্য।
আবেদনকারীর স্বাক্ষর বা টিপসহি
আবেদনকারীর সনাক্তকারীর স্বাক্ষরঃ
নামঃ
মোঃ ফরিদ মিয়া
জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বরঃ
৯১৪৬৬৩৮৬৩১
ঠিকানাঃ
গ্রাম/মহল্লা: বড়জোড়া, ডাকঘরঃ বড়জোড়া - ২২৮০, উপজেলাঃ ঈশ্বরগঞ্জ, জেলাঃ ময়মনসিংহ
[কেবলমাত্র অফিসের ব্যবহারের জন্য]
দাখিলকৃত দলিলাদি পরীক্ষান্তে
ভোটার এলাকার জন্য প্রণীত ভোটার তালিকা হইতে নাম কর্তন এবং
ভোটার তালিকায় নাম অন্তর্ভুক্ত করা হইল।
উপজেলা /থানা নির্বাচন কর্মকর্তা
প্রাপ্তিস্বীকার পত্র
জনাব/ বেগম
এর আবেদন ফরম গৃহীত হইল।
আবেদন ফরম নম্বর
গ্রহণকারীর স্বাক্ষর