ফরম-১৩

[বিধি ২৬(৭) দ্রষ্টব্য]
[এক এলাকা হইতে অন্য এলাকার ভোটার এলাকায় ভোটার স্থানান্তরের আবেদন]

প্রাপকঃ

উপজেলা /থানা নির্বাচন অফিসার

উপজেলা /থানা

 ঈশ্বরগঞ্জ

জেলা

 ময়মনসিংহ

১।       আবেদনকারীর নামঃ

 মোসাঃ খালেদা বেগম

২।       জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর (NID)

 ৪৬৪৬৪৮৫৭৪০

(জাতীয় পরিচয়পত্রের ছায়ালিপি সংযুক্ত করিতে হইবে)

৩।       জন্ম তারিখঃ

 ০১-০২-১৯৬৫

৪।       বর্তমান তালিকাভুক্তি সংক্রান্ত তথ্যাদি -

ভোটার নম্বরঃ

 

ভোটার এলাকার নামঃ

 কুমুরিয়ার চর

ভোটার এলাকার নম্বরঃ

 ২২৯৭

উপজেলা/থানাঃ

 ঈশ্বরগঞ্জ

জেলাঃ

 ময়মনসিংহ

গ্রাম/রাস্তার নাম ও নম্বরঃ

 কুমুরিয়ার চর

বাসা হোল্ডিং নম্বরঃ

 

৫।       যে এলাকায় স্থানান্তর হতে ইচ্ছুক -

জেলাঃ

 ময়মনসিংহ

উপজেলা/থানাঃ

 ঈশ্বরগঞ্জ

সিটি করপোরেশন /পৌরসভা /ইউনিয়ন/ক্যান্টঃ বোর্ডঃ

 মাইজবাগ

ওয়ার্ড নম্বরঃ

 ০৪

ভোটার এলাকার নামঃ

 কবির ভুলসোমা

ভোটার এলাকার নম্বরঃ

 ২২৯৬

গ্রাম/রাস্তার নাম ও নম্বরঃ

 কবির ভুলসোমা

বাসা ও হোল্ডিং নম্বরঃ

 

টেলিফোন /মোবাইল নম্বরঃ

 ০১৭৪৪১২৪৪২০

ডাকঘরঃ

 কুল্লাপাড়া

পোষ্ট কোডঃ  

৬।       ৫ নম্বর ক্রমিকে বর্ণিত ঠিকানায় যে সময় হইতে অবস্থান করিতেছেনঃ

 ১৯৮৩

৭।       স্থানান্তরের কারণঃ

 পূর্বে ভুল ঠিকানা ও ভোটার এরিয়া লিপিবদ্ধ করা হয়েছিলো।

৮।       ৫ নম্বর ক্রমিকে বর্ণিত ঠিকানায় অবস্থানের সমর্থনে নিম্নের দলিলাদি সংযুক্ত করিতে হইবে -

(ক) প্রথম শ্রেণীর কর্মকর্তা/ ক্যান্টমেন্ট বোর্ডের এক্সিকিউটিভ অফিসার/ সিটি কর্পোরেশন/ পৌরসভা মেয়র/ ওয়ার্ড কাউন্সিলর/ ইউনিয়ন পরিষদ চেয়ারম্যান কর্তৃক প্রদত্ত প্রত্যয়ন পত্র।
(খ) ইউটিলিটি বিলের অনুলিপি (যদি থাকে)।
(গ) বাড়ী বাড়া রশিদ/ চৌকিদার কর রশিদ/ পৌরকর রশিদ/ অন্যান্য।

আবেদনকারীর স্বাক্ষর বা টিপসহি

আবেদনকারীর সনাক্তকারীর স্বাক্ষরঃ

 

নামঃ

 মোঃ ফরিদ মিয়া

জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বরঃ

 ৯১৪৬৬৩৮৬৩১

ঠিকানাঃ

 গ্রাম/মহল্লা: বড়জোড়া, ডাকঘরঃ বড়জোড়া - ২২৮০, উপজেলাঃ ঈশ্বরগঞ্জ, জেলাঃ ময়মনসিংহ

[কেবলমাত্র অফিসের ব্যবহারের জন্য]

            দাখিলকৃত দলিলাদি পরীক্ষান্তে

 

ভোটার এলাকার জন্য প্রণীত ভোটার তালিকা হইতে নাম কর্তন এবং

 

ভোটার তালিকায় নাম অন্তর্ভুক্ত করা হইল।

 

উপজেলা /থানা নির্বাচন কর্মকর্তা

 

প্রাপ্তিস্বীকার পত্র

জনাব/ বেগম

 

এর আবেদন ফরম গৃহীত হইল।

আবেদন ফরম নম্বর

 

গ্রহণকারীর স্বাক্ষর

..বিস্তারিত তথ্য..

ভোটার স্থানান্তরের আবেদন


ফরম-১৩

[বিধি ২৬(৭) দ্রষ্টব্য]
[এক এলাকা হইতে অন্য এলাকার ভোটার এলাকায় ভোটার স্থানান্তরের আবেদন]

প্রাপকঃ

উপজেলা /থানা নির্বাচন অফিসার

উপজেলা /থানা

 ঈশ্বরগঞ্জ

জেলা

 ময়মনসিংহ

১।       আবেদনকারীর নামঃ

 মোসাঃ খালেদা বেগম

২।       জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর (NID)

 ৪৬৪৬৪৮৫৭৪০

(জাতীয় পরিচয়পত্রের ছায়ালিপি সংযুক্ত করিতে হইবে)

৩।       জন্ম তারিখঃ

 ০১-০২-১৯৬৫

৪।       বর্তমান তালিকাভুক্তি সংক্রান্ত তথ্যাদি -

ভোটার নম্বরঃ

 

ভোটার এলাকার নামঃ

 কুমুরিয়ার চর

ভোটার এলাকার নম্বরঃ

 ২২৯৭

উপজেলা/থানাঃ

 ঈশ্বরগঞ্জ

জেলাঃ

 ময়মনসিংহ

গ্রাম/রাস্তার নাম ও নম্বরঃ

 কুমুরিয়ার চর

বাসা হোল্ডিং নম্বরঃ

 

৫।       যে এলাকায় স্থানান্তর হতে ইচ্ছুক -

জেলাঃ

 ময়মনসিংহ

উপজেলা/থানাঃ

 ঈশ্বরগঞ্জ

সিটি করপোরেশন /পৌরসভা /ইউনিয়ন/ক্যান্টঃ বোর্ডঃ

 মাইজবাগ

ওয়ার্ড নম্বরঃ

 ০৪

ভোটার এলাকার নামঃ

 কবির ভুলসোমা

ভোটার এলাকার নম্বরঃ

 ২২৯৬

গ্রাম/রাস্তার নাম ও নম্বরঃ

 কবির ভুলসোমা

বাসা ও হোল্ডিং নম্বরঃ

 

টেলিফোন /মোবাইল নম্বরঃ

 ০১৭৪৪১২৪৪২০

ডাকঘরঃ

 কুল্লাপাড়া

পোষ্ট কোডঃ  

৬।       ৫ নম্বর ক্রমিকে বর্ণিত ঠিকানায় যে সময় হইতে অবস্থান করিতেছেনঃ

 ১৯৮৩

৭।       স্থানান্তরের কারণঃ

 পূর্বে ভুল ঠিকানা ও ভোটার এরিয়া লিপিবদ্ধ করা হয়েছিলো।

৮।       ৫ নম্বর ক্রমিকে বর্ণিত ঠিকানায় অবস্থানের সমর্থনে নিম্নের দলিলাদি সংযুক্ত করিতে হইবে -

(ক) প্রথম শ্রেণীর কর্মকর্তা/ ক্যান্টমেন্ট বোর্ডের এক্সিকিউটিভ অফিসার/ সিটি কর্পোরেশন/ পৌরসভা মেয়র/ ওয়ার্ড কাউন্সিলর/ ইউনিয়ন পরিষদ চেয়ারম্যান কর্তৃক প্রদত্ত প্রত্যয়ন পত্র।
(খ) ইউটিলিটি বিলের অনুলিপি (যদি থাকে)।
(গ) বাড়ী বাড়া রশিদ/ চৌকিদার কর রশিদ/ পৌরকর রশিদ/ অন্যান্য।

আবেদনকারীর স্বাক্ষর বা টিপসহি

আবেদনকারীর সনাক্তকারীর স্বাক্ষরঃ

 

নামঃ

 মোঃ ফরিদ মিয়া

জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বরঃ

 ৯১৪৬৬৩৮৬৩১

ঠিকানাঃ

 গ্রাম/মহল্লা: বড়জোড়া, ডাকঘরঃ বড়জোড়া - ২২৮০, উপজেলাঃ ঈশ্বরগঞ্জ, জেলাঃ ময়মনসিংহ

[কেবলমাত্র অফিসের ব্যবহারের জন্য]

            দাখিলকৃত দলিলাদি পরীক্ষান্তে

 

ভোটার এলাকার জন্য প্রণীত ভোটার তালিকা হইতে নাম কর্তন এবং

 

ভোটার তালিকায় নাম অন্তর্ভুক্ত করা হইল।

 

উপজেলা /থানা নির্বাচন কর্মকর্তা

 

প্রাপ্তিস্বীকার পত্র

জনাব/ বেগম

 

এর আবেদন ফরম গৃহীত হইল।

আবেদন ফরম নম্বর

 

গ্রহণকারীর স্বাক্ষর

QuickLinks